産後問診票 - 相模原市緑区橋本はしもとバランス整骨院（整体院・腰痛）

	月	火	水	木	金	土	日
9:00～12:00	○	○	○	○	○	△	×
15:00～19:30	×	○	○	×	○	×	×

お名前必須	（例：山田　花子）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだ　はなこ）
電話番号１必須	（携帯など繋がりやすい番号でお願いします）
電話番号２任意	（その他の回線がありましたらご記入ください）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
年齢任意	（例：32歳、50代など）
当院を知ったきっかけを1つだけ教えてください。必須	ネット検索パンフレットやチラシ Instagram Facebook 通りがかりご紹介その他（１つのみ選択）
【ご紹介の方】ご紹介者様のお名前を教えてください。任意
現在、産後何ヵ月ですか？必須	（例：1ヵ月、3ヵ月など）
今回は何人目のご出産後ですか？必須	1人目 2人目 3人目 4人目それより上
1人目の分娩状況とケアを教えてください。任意	通常分娩帝王切開産後ケアをした（ベルトなど）ケアをしなかった
2人目の分娩状況とケアを教えてください。任意	通常分娩帝王切開産後ケアをした（ベルトなど）ケアをしなかった
3人目の分娩状況とケアを教えてください。任意	通常分娩帝王切開産後ケアをした（ベルトなど）ケアをしなかった
4人目の分娩状況とケアを教えてください。任意	通常分娩帝王切開産後ケアをした（ベルトなど）ケアをしなかった
産後どのような症状がありましたか？必須	尿漏れ肩こり腰痛股関節痛なしその他（複数可）
いま現在、病院から指摘された症状はありますか？必須	腹直筋離開骨盤臓器脱恥骨部離開腰部捻挫なし（複数可）
症状や気になることを簡単に記述してください。必須	（例：曲げると痛い、歩くと痛いなど）
産後ボディ回復セラピーで解決したい悩みや問題はなんですか？必須	妊娠前の服を着たい症状を改善・予防したい引き締まった体を作りたいスポーツを再開したい姿勢を良くしたい水着が着たい（複数可）
その他、目標やゴールがありましたらお書きください。任意	（例：お腹を落としたい、脚を細くしたいなど）
骨粗しょう症、もしくは骨が弱いと言われたことはありますか？必須	ありなし
お体に入っているものはありますか？必須	ペースメーカータトゥーボルトなどの体内金属なし（複数可）
【体内金属のある方】どこに入っていますか？任意	（例：左手、右足など）
現在かかっている病気はありますか？必須	ありなし
【ありの方】病名を記述してください。任意
現在服用中のお薬はありますか？必須	ありなし
【ありの方】お薬名を記述してください。任意
「いままでになったことのある病気」がありましたら記述してください。必須	（ケガ、骨折、事故、腫瘍、手術歴、精神疾患など）
現在次のお子様を妊娠されていますか？必須	はいいいえ（ご妊娠されている場合は施術できません）
ご来院しやすい曜日を教えてください。必須	月曜火曜水曜木曜金曜土曜（休診日の日曜・祝日以外）
当院のご予約はお済みですか？必須	予約したまだ予約していない
【予約した方】予約日を教えてください。任意	（例：〇月〇日など）