メンテナンス施術問診票 - 相模原市緑区橋本はしもとバランス整骨院（整体院・腰痛）

	月	火	水	木	金	土	日
9:00～12:00	○	○	○	○	○	△	×
15:00～19:30	×	○	○	×	○	×	×

お名前必須	（例：山田　太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだ　たろう）
電話番号１必須	（携帯など繋がりやすい番号でお願いします）
電話番号２任意	（その他の回線がありましたらご記入ください）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
性別任意	男性女性
年齢任意	（例：32歳、50代など）
当院を知ったきっかけを1つだけ教えてください。必須	ネット検索パンフレットやチラシ Instagram Facebook 通りがかりご紹介その他（１つのみ選択）
【ご紹介の方】ご紹介者様のお名前を教えてください。任意
現時点でのご希望はどれですか？必須	今悪い所を中心に治したいバランスも含め根本的に改善したい痛みは無いが健康の維持をしたい分からないのでとりあえず相談したい（複数可）
いまどのような症状ですか？必須	首の痛み肩こり、肩が痛い背中の痛み腰痛股関節痛膝や足が痛いなし（複数可）
症状や気になることを簡単に記述してください。必須	（例：曲げると痛い、歩くと痛いなど）
いつから痛みますか？必須	1週間前 2週間前 1ヵ月前もっと前から（1つのみ選択）
【もっと前からの方】いつからですか？任意	（例：２年前から、半年前からなど）
今回のその痛みで、ほかに通院したところはありますか？必須	整形外科などの病院他の接（整）骨院鍼灸院カイロなどの整体院なし（複数可）
骨粗しょう症、もしくは骨が弱いと言われたことはありますか？必須	ありなし
お体に入っているものはありますか？必須	ペースメーカータトゥーボルトなどの体内金属なし（複数可）
【体内金属のある方】どこに入っていますか？任意	（例：左手、右足など）
現在かかっている病気はありますか？必須	ありなし
【ありの方】病名を記述してください。任意
現在服用中のお薬はありますか？必須	ありなし
【ありの方】お薬名を記述してください。任意
「いままでになったことのある病気」がありましたら記述してください。必須	（ケガ、骨折、事故、腫瘍、手術歴、精神疾患など）
日常生活で多いのはどれですか？必須	座りっぱなし立ちっぱなし重いものを持つ良く歩く（走る）その他（複数可）
【女性の方のみ】現在妊娠されていますか？任意	はいいいえ（女性の方は必ずお答えください）
【大切な質問です】治療後のゴールはなんですか？「やりたいけど症状のために我慢している事」などありますか？必須	（例：仕事が楽にできるようになりたい、スポーツや趣味を再開したい、旅行がしたい…など）
ご来院しやすい曜日を教えてください。必須	月曜火曜水曜木曜金曜土曜（休診日の日曜・祝日以外）
当院のご予約はお済みですか？必須	予約したまだ予約していない
【予約した方】予約日を教えてください。任意	（例：〇月〇日など）