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問診票(メンテナンス施術専用)

2パターンあります

どちらをご利用いただいても大丈夫です。
ご予約がまだの場合は、必ずご連絡ください。


パターン①印刷・記入してご持参

問診票をダウンロードして印刷し、記入したものを来院時にご持参ください。


パターン②フォームから送信(おススメ)

すぐ下の「問診票フォーム」にご記入し、送信してください。

問診票フォーム(メンテナンス施術専用)

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
※メンテナンス施術専用となります。

必須

(例:山田 太郎)

必須

(例:やまだ たろう)

必須

(携帯など繋がりやすい番号でお願いします)

任意

(その他の回線がありましたらご記入ください)

必須

(例:example@example.com)

任意
任意

(例:32歳、50代 など)

必須

(1つのみ選択)

任意
必須

(複数可)

必須

(複数可)

任意

(例:曲げると痛い、歩くと痛いなど)

必須

(1つのみ選択)

任意

(例:2年前から、半年前からなど)

必須

(複数可)

必須
必須

(複数可)

任意

(例:左手、右足など)

必須
任意
必須
任意
任意

(ケガ、骨折、事故、血圧の疾患、癌などの腫瘍、手術歴、精神疾患など)

必須

(複数可)

任意

(女性の方は必ずお答えください)

必須

(例:仕事が楽にできるようになりたい、スポーツや趣味を再開したい、旅行がしたい…など)

必須

(休診日の木曜・日曜・祝日以外)

必須
任意

(例:〇月〇日など)

テキストを入力してください

※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
続けて2回押さないようにお願いいたします。

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

送信先アドレス:hashimoto.balance@gmai.com

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2022/7/19
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相模原市 K.M.様

はしもとバランス整骨院さんには丁寧に対応していただき、安心して利用できました。

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