〒252-0143 神奈川県相模原市緑区橋本4丁目11−2 103号室

 
9:00~12:00 ×
15:00~19:30 × × × ×

※土曜のみ14:30まで。
休診日:月曜午後・木曜午後・日曜・祝日

問診票(メンテナンス施術専用)

2パターンあります

どちらをご利用いただいても大丈夫です。

ご予約がまだの場合は、必ずご連絡ください。


パターン①印刷・記入してご持参

問診票をダウンロードして印刷し、記入したものを来院時にご持参ください。


パターン②フォームから送信(おススメ)

すぐ下の「問診票フォーム」にご記入し、送信してください。

問診票フォーム(メンテナンス施術専用)

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
※メンテナンス施術専用となります。

必須

(例:山田 太郎)

必須

(例:やまだ たろう)

必須

(携帯など繋がりやすい番号でお願いします)

任意

(その他の回線がありましたらご記入ください)

必須

(例:example@example.com)

任意
任意

(例:32歳、50代 など)

必須

(1つのみ選択)

任意
必須

(複数可)

必須

(複数可)

必須

(例:曲げると痛い、歩くと痛いなど)

必須

(1つのみ選択)

任意

(例:2年前から、半年前からなど)

必須

(複数可)

必須
必須

(複数可)

任意

(例:左手、右足など)

必須
任意
必須
任意
必須

(ケガ、骨折、事故、腫瘍、手術歴、精神疾患など)

必須

(複数可)

任意

(女性の方は必ずお答えください)

必須

(例:仕事が楽にできるようになりたい、スポーツや趣味を再開したい、旅行がしたい…など)

必須

(休診日の日曜・祝日以外)

必須
任意

(例:〇月〇日など)

テキストを入力してください

※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
続けて2回押さないようにお願いいたします。
※必須項目に空欄はありませんか?
ご確認ください。

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

送信先アドレス:hashimoto.balance@gmail.com

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